PERSETUJUAN PERUBATAN (INFORMED MEDICAL CONSENT)

PRIMEPEPTIDES — Perkhidmatan Telehealth Rawatan Peptida GLP-1/GIP

Dikeluarkan oleh: [Nama Syarikat Berdaftar] (No. Pendaftaran SSM: [No. Pendaftaran SSM]), pengendali platform telehealth PRIMEPEPTIDES (theprimepeptide.com).

1. Pengenalan dan Tujuan Dokumen

1.1 Dokumen ini adalah Borang Persetujuan Perubatan yang bertujuan memastikan anda ("Pesakit") memahami sepenuhnya sifat, manfaat, risiko, dan had rawatan peptida GLP-1/GIP (Mounjaro dan/atau Retatrutide) yang ditawarkan melalui platform telehealth PRIMEPEPTIDES, sebelum anda bersetuju menerima rawatan tersebut.

1.2 Persetujuan anda hanya sah selepas anda membaca, memahami, dan bersetuju dengan kandungan dokumen ini secara keseluruhan. Anda berhak bertanya kepada doktor bertauliah kami mengenai mana-mana bahagian dokumen ini sebelum memberikan persetujuan.

1.3 Persetujuan ini diberikan secara sukarela dan boleh ditarik balik pada bila-bila masa sebelum ubat dihantar, tertakluk kepada Seksyen 8 di bawah.

2. Tentang Perkhidmatan PRIMEPEPTIDES

2.1 PRIMEPEPTIDES ialah perkhidmatan telehealth yang menyediakan akses kepada rawatan Mounjaro (Tirzepatide) dan Retatrutide melalui proses berikut: kuiz penilaian kelayakan dalam talian → saringan keselamatan → konsultasi dengan doktor bertauliah melalui WhatsApp → preskripsi (jika sesuai secara klinikal) → penghantaran ubat ke rumah anda di Malaysia dalam masa 48 jam, dengan pembungkusan sulit.

2.2 Semua preskripsi dikeluarkan oleh doktor bertauliah PRIMEPEPTIDES ([Nama Doktor Bertauliah], No. Pendaftaran MMC: [No. Pendaftaran MMC]) selepas konsultasi, dan bukan secara automatik hasil kuiz sahaja. Ubat hanya dihantar selepas kelulusan doktor.

3. Penjelasan Ringkas Rawatan yang Ditawarkan

3.1 Mounjaro (Tirzepatide) — sejenis peptida suntikan yang bertindak sebagai agonis reseptor GLP-1 dan GIP (hormon usus semula jadi yang terlibat dalam kawalan gula darah dan selera makan). Tirzepatide telah diluluskan oleh FDA (Pentadbiran Makanan dan Dadah Amerika Syarikat) dan digunakan secara meluas dalam pengurusan berat badan dan kawalan gula darah.

3.2 Retatrutide — sejenis peptida daripada kelas yang sama (GLP-1/GIP) yang masih dalam Kajian Klinikal Fasa III dan BELUM diluluskan oleh FDA atau Kementerian Kesihatan Malaysia (KKM) untuk kegunaan am. Retatrutide yang ditawarkan oleh PRIMEPEPTIDES didapati sebagai ubat kompaun (compounded medication) yang diimport dari Amerika Syarikat melalui farmasi bertauliah. Dengan bersetuju menerima Retatrutide, anda mengesahkan bahawa anda memahami dan menerima bahawa:

(a) keberkesanan dan keselamatan jangka panjangnya masih dalam penilaian saintifik dan belum disahkan sepenuhnya;

(b) ia bukan ubat yang diluluskan secara rasmi seperti Mounjaro; dan

(c) anda memilih untuk menerima rawatan ini atas pilihan termaklum (informed choice) anda sendiri, selepas penjelasan status kajian klinikalnya oleh doktor bertauliah kami.

3.3 Kedua-dua rawatan disuntik sendiri (self-administered) mengikut arahan dos yang ditetapkan oleh doktor bertauliah anda. Anda akan diberi arahan penggunaan yang lengkap semasa atau selepas konsultasi.

4. Risiko dan Kesan Sampingan

4.1 Kesan sampingan biasa yang mungkin dialami (biasanya ringan hingga sederhana dan berkurangan dengan masa):

• Loya dan/atau muntah
• Cirit-birit atau sembelit
• Sakit perut atau kembung
• Pening atau sakit kepala
• Keletihan
• Kemerahan, bengkak, atau kegatalan di tapak suntikan
• Kehilangan selera makan

4.2 Kesan sampingan serius (jarang berlaku, tetapi memerlukan perhatian perubatan segera):

• Reaksi alahan teruk (anafilaksis) — bengkak muka/tekak, kesukaran bernafas, ruam meluas
• Pankreatitis akut (keradangan pankreas) — sakit perut teruk berterusan, sering disertai muntah
• Masalah pundi hempedu, termasuk batu karang hempedu
• Hipoglisemia (gula darah rendah), terutamanya jika digunakan bersama ubat diabetes lain
• Perubahan penglihatan pada pesakit diabetes sedia ada
• Kemurungan atau perubahan mood (perlu dilaporkan segera kepada doktor)

4.3 Senarai ini bukan senarai lengkap semua risiko yang mungkin. Doktor bertauliah anda akan menerangkan risiko yang lebih relevan kepada keadaan kesihatan peribadi anda semasa konsultasi. Anda digalakkan bertanya sebarang persoalan sebelum bersetuju.

5. Kontraindikasi Utama dan Soalan Saringan Keselamatan Wajib

5.1 Rawatan ini TIDAK SESUAI dan TIDAK AKAN dipreskripsikan kepada individu dengan mana-mana keadaan berikut. Soalan-soalan ini adalah saringan keselamatan wajib dalam kuiz penilaian kelayakan PRIMEPEPTIDES, dan jawapan tidak jujur boleh membahayakan nyawa anda:

• Kehamilan atau sedang cuba untuk hamil — kesan rawatan ini terhadap janin belum disahkan selamat.
• Sedang menyusukan bayi (penyusuan susu ibu) — rawatan ini tidak disyorkan semasa tempoh penyusuan.
• Sejarah peribadi atau sejarah keluarga (ahli keluarga terdekat) Kanser Tiroid Meduler (Medullary Thyroid Carcinoma, MTC) — ini adalah kontraindikasi mutlak.
• Sejarah peribadi atau sejarah keluarga sindrom Multiple Endocrine Neoplasia jenis 2 (MEN2) — ini juga kontraindikasi mutlak, berkait rapat dengan risiko MTC.

5.2 Selain daripada empat kontraindikasi utama di atas, doktor bertauliah anda mungkin turut menilai faktor lain seperti sejarah pankreatitis, penyakit gastrousus yang serius, alahan terhadap bahan aktif, atau ubat-ubatan lain yang sedang anda ambil, sebelum membuat keputusan preskripsi.

5.3 Anda wajib menjawab semua soalan saringan dengan jujur dan tepat. PRIMEPEPTIDES dan doktor bertauliahnya tidak akan bertanggungjawab ke atas kesan buruk yang timbul akibat maklumat palsu, tidak lengkap, atau disembunyikan oleh pesakit semasa proses saringan atau konsultasi.

6. Had Perkhidmatan Konsultasi Telehealth

6.1 Konsultasi PRIMEPEPTIDES dijalankan sepenuhnya melalui WhatsApp (temu janji jarak jauh) dan BUKAN pemeriksaan fizikal penuh seperti yang dijalankan di klinik atau hospital. Doktor tidak akan mengukur tekanan darah, mendengar degupan jantung, mengambil sampel darah secara fizikal, atau menjalankan pemeriksaan fizikal lain semasa konsultasi ini, melainkan dinyatakan sebaliknya.

6.2 Penilaian doktor bergantung sepenuhnya kepada maklumat yang anda berikan melalui kuiz dan perbualan konsultasi. Oleh itu, ketepatan dan kejujuran maklumat yang anda beri adalah kritikal (rujuk Seksyen 7).

6.3 Perkhidmatan ini tidak menggantikan pemeriksaan kesihatan menyeluruh, ujian makmal (seperti profil tiroid, fungsi hati/buah pinggang), atau rawatan kecemasan di klinik/hospital. Doktor bertauliah kami berhak menangguhkan atau menolak preskripsi, dan merujuk anda untuk pemeriksaan fizikal atau ujian makmal tambahan, jika dianggap perlu demi keselamatan anda.

6.4 Sekiranya keadaan kesihatan anda kompleks atau berisiko tinggi, doktor mungkin menasihatkan anda mendapatkan rawatan secara bersemuka di klinik atau hospital berdaftar sebagai gantian atau tambahan kepada perkhidmatan ini.

7. Tanggungjawab Anda Sebagai Pesakit

7.1 Anda bertanggungjawab untuk:

• Memberikan maklumat kesihatan yang tepat, lengkap, dan terkini semasa kuiz penilaian dan konsultasi, termasuk sejarah perubatan peribadi, sejarah keluarga, alahan, dan ubat-ubatan/suplemen yang sedang diambil.
• Memaklumkan doktor dengan segera sekiranya berlaku perubahan status kesihatan (contohnya, jika anda didapati hamil semasa tempoh rawatan) selepas preskripsi dikeluarkan.
• Mengikut arahan dos dan cara penyuntikan seperti yang ditetapkan oleh doktor bertauliah; tidak menukar dos sendiri tanpa nasihat doktor.
• Menyimpan ubat mengikut syarat penyimpanan yang disyorkan (contohnya suhu sejuk beku/peti sejuk, jika berkenaan) dan jauh daripada kanak-kanak.
• Menghubungi PRIMEPEPTIDES atau mendapatkan rawatan perubatan segera sekiranya mengalami sebarang kesan sampingan yang membimbangkan.

7.2 Kegagalan mematuhi tanggungjawab di atas boleh menjejaskan keselamatan dan keberkesanan rawatan, dan PRIMEPEPTIDES tidak bertanggungjawab ke atas akibat yang timbul daripada maklumat tidak tepat atau ketidakpatuhan arahan doktor.

8. Hak Anda Sebagai Pesakit

8.1 Anda berhak untuk:

• Bertanya sebarang soalan kepada doktor bertauliah mengenai rawatan, risiko, alternatif, atau kos, sebelum bersetuju menerima rawatan.
• Menolak, menangguhkan, atau menghentikan rawatan pada bila-bila masa, tanpa perlu memberikan sebab, dan tanpa menjejaskan hak anda untuk mendapatkan rawatan perubatan lain pada masa hadapan.
• Menarik balik persetujuan ini sebelum ubat dihantar kepada anda.
• Mendapatkan penjelasan lanjut mengenai status kajian klinikal Retatrutide, atau meminta pertimbangan Mounjaro sahaja sekiranya anda tidak selesa dengan status ubat kompaun Retatrutide.
• Meminta salinan rekod konsultasi dan preskripsi anda.
• Mengemukakan aduan atau maklum balas melalui saluran rasmi PRIMEPEPTIDES (Seksyen 11).

9. Kos Rawatan dan Terma Pembayaran

9.1 Konsultasi pertama dengan doktor bertauliah PRIMEPEPTIDES adalah percuma.

9.2 Kos rawatan seterusnya bergantung kepada jenis ubat, dos, dan tempoh rawatan yang dipreskripsikan oleh doktor. Doktor akan menerangkan anggaran kos sebelum anda membuat keputusan meneruskan rawatan.

9.3 PRIMEPEPTIDES menawarkan pilihan ansuran bulanan untuk memudahkan pembayaran. Butiran penuh terma pembayaran akan dikongsikan semasa proses konsultasi/pembelian.

9.4 Keputusan kewangan bukan faktor yang mempengaruhi penilaian klinikal doktor terhadap kesesuaian anda menerima rawatan.

10. Perlindungan Data Peribadi

10.1 Maklumat kesihatan dan peribadi yang anda kongsikan (melalui kuiz, konsultasi WhatsApp, dan rekod preskripsi) adalah data sensitif dan dikendalikan mengikut prinsip-prinsip Akta Perlindungan Data Peribadi 2010 (PDPA) dan semangat Piagam Pesakit Malaysia yang menekankan kerahsiaan maklumat perubatan pesakit.

10.2 Maklumat anda hanya digunakan untuk tujuan penilaian klinikal, preskripsi, penghantaran ubat, dan susulan rawatan, serta tidak akan dikongsi dengan pihak ketiga tanpa keperluan sah (contohnya farmasi bertauliah yang memproses preskripsi) atau tanpa persetujuan/keperluan undang-undang anda.

10.3 Untuk butiran lengkap mengenai cara data anda dikumpul, disimpan, dan dilindungi, sila rujuk Dasar Privasi rasmi PRIMEPEPTIDES di theprimepeptide.com.

11. Arahan dan Prosedur Kecemasan

11.1 Perkhidmatan PRIMEPEPTIDES BUKAN perkhidmatan kecemasan (emergency service).

11.2 Sekiranya anda mengalami reaksi teruk selepas menggunakan ubat — contohnya kesukaran bernafas, bengkak muka/tekak, sakit perut yang teruk dan berterusan, atau sebarang gejala yang membimbangkan — anda WAJIB segera:

• Menghubungi talian kecemasan 999, ATAU
• Pergi ke Jabatan Kecemasan hospital/klinik terdekat, ATAU
• Menghubungi doktor bertauliah anda yang paling hampir.

11.3 Selepas mendapatkan rawatan kecemasan, sila maklumkan pasukan PRIMEPEPTIDES secepat mungkin melalui WhatsApp +60 11-1506 8886 atau emel hello@primepeptides.com supaya rekod rawatan anda dapat dikemaskini dan susulan sewajarnya diberikan.

11.4 Untuk pertanyaan bukan kecemasan mengenai rawatan atau kesan sampingan ringan, sila hubungi pasukan PRIMEPEPTIDES melalui saluran rasmi yang sama.

12. Pengesahan dan Persetujuan Pesakit

Dengan menandatangani/mengesahkan secara elektronik di bawah, saya mengesahkan bahawa:

(a) Saya telah membaca dan memahami sepenuhnya kandungan dokumen Persetujuan Perubatan ini, termasuk sifat rawatan, risiko, kesan sampingan, kontraindikasi, dan had perkhidmatan telehealth ini;

(b) Saya memahami bahawa Retatrutide masih dalam Kajian Klinikal Fasa III dan bukan ubat yang diluluskan secara rasmi seperti Mounjaro, dan saya menerima status ini secara termaklum;

(c) Saya telah menjawab semua soalan saringan keselamatan (termasuk kehamilan/penyusuan dan sejarah Kanser Tiroid Meduler/MEN2) dengan jujur dan tepat;

(d) Saya memahami bahawa konsultasi ini bukan pemeriksaan fizikal penuh, dan saya bertanggungjawab memberikan maklumat kesihatan yang lengkap dan tepat;

(e) Saya memahami hak saya untuk bertanya, menolak, atau menghentikan rawatan pada bila-bila masa; dan

(f) Saya bersetuju secara sukarela untuk menerima rawatan yang dipreskripsikan oleh doktor bertauliah PRIMEPEPTIDES.

Nama Pesakit: _______________________

No. Kad Pengenalan: _______________________

Tandatangan/Pengesahan Elektronik: _______________________

Tarikh: _______________________

Doktor Bertauliah yang Mengesahkan Konsultasi: [Nama Doktor Bertauliah] (No. Pendaftaran MMC: [No. Pendaftaran MMC])

Sebarang pertanyaan mengenai dokumen ini boleh dikemukakan melalui WhatsApp +60 11-1506 8886 atau emel hello@primepeptides.com.

[DRAF — perlu semakan peguam/pegawai pematuhan sebelum diterbitkan secara rasmi]